ASAPAR - Tratamiento conservador de fisioterapia

Consideraciones sobre la técnica Tratamiento de fisioterapia en las distintas fases de la enfermedad Fase inflamatoria Fase crónica o de seguimiento Localización de la afectación articular

Consideraciones sobre la técnica

Se denomina "Tratamiento Conservador" al tratamiento que se aplica con vistas a conseguir que el paciente conserve, dentro de sus limitaciones, una mayor autonomía personal, evitar deformaciones posturales, preservar las articulaciones y mantener la mayor amplitud de movimientos.

El enfermo reumático deberá seguir un tratamiento de fisioterapia durante toda su vida para alcanzar una mejor funcionalidad y un alivio de sus dolores.

Veamos algunas afectaciones (además de los problemas articulares) que condicionan y limitan la actuación de los profesionales y la aplicación de algunas técnicas:

• Anemia: condiciona la duración de las sesiones de tratamiento, para evitar fatiga y agotamiento.
• Fragilidad vascular o vasculitis: condicionan la aplicación de termoterapia, principalmente en las extremidades inferiores, así como no se puede aplicar presiones fuertes para evitar la aparición de hematomas.
• Osteoporosis: no se puede utilizar excesivas resistencias para evitar fracturas por sobrecarga.
• Neuropatías periféricas: que limitan el tiempo de aplicación de frío o de calor. También limita la intensidad de aplicación de electroterapia, una vez que esos pacientes tienen limitada la percepción cutánea, pudiéndose producir quemaduras si esa intensidad es muy alta.
• Atrofia cutánea: existe en este caso riesgo de maceraciones o úlceras en caso de presiones excesivas.

Tratamiento de fisioterapia en las distintas fases

Dividimos el tratamiento conservador en dos fases, siguiendo la evolución cíclica de la enfermedad: una fase inflamatoria y una fase crónica o de seguimiento.

Fase inflamatoria

Según la intensidad del brote, el paciente estará ingresado en un centro hospitalario o bien permanecerá en su domicilio. Los objetivos de la fisioterapia en esta fase son los siguientes:

• Disminuir el dolor y la inflamación
• Preservar la función respiratoria
• Prevenir la rigidez articular, la atrofia muscular, la osteoporosis y las deformidades.

Disminuir el dolor y la inflamación: El reposo es el primer tratamiento contra la inflamación. De entre las técnicas antiinflamatorias, la que mejor se adapta a estos caso es la termoterapia por conducción (es la aplicación de bolsas calientes y protegiéndose la piel con una toalla).

Las contraindicaciones para aplicar esta técnica son la vasculitis y la insuficiencia venosa. En este último caso se puede optar por la crioterapia.

Preservar la función respiratoria: en estos casos se prescriben ejercicios de ventilación torácica y abdominal, ya que el reposo puede inducir una hipoventilación (baja ventilación) en pacientes que normalmente ya padezca una insuficiencia respiratoria.

Prevenir la rigidez articular, la atrofia muscular, la osteoporosis y las deformidades: se realizan movilizaciones pasivas suaves para mantener la movilidad articular, y ejercicios isométricos para mantener el tono muscular y paliar la osteopenia (carencia o disminución de la masa ósea) secundaria a la inactividad.

Cuanto a la postura, la posición correcta es con los hombros y caderas en ligera flexión y abducción (abiertos), las muñecas en unos grados de flexión dorsal, los dedos en ligera flexión, pulgar en oposición con los demás dedos y tobillos en posición neutra.

En reposo en cama deberá alternarse con sesiones de corta duración de los ejercicios anteriormente descritos. Durante el día conviene que el paciente dé pequeños paseos.

Fase crónica o de seguimiento

En esta fase se combinan las sesiones de tratamiento individual con el tratamiento en grupo y los programas de fisioterapia en el domicilio. Los objetivos de fisioterapia en esta fase son los siguientes:

• Disminuir el dolor
• Reducir el edema (hinchazón), si se da el caso
• Prevenir la rigidez articular, la atrofia muscular, la osteoporosis y las deformidades
• Orientar al paciente hacia la economía articular
• Motivar al paciente y conseguir su colaboración
• Potenciar su autoestima

Disminuir el dolor y reducir el edema: para ese fin se utilizan las técnicas de electroterapia.

Prevenir la rigidez articular, la atrofia muscular, la osteoporosis y las deformidades: para ganar recorrido articular y tonificar la musculatura se utilizan técnicas manuales. Para evitar las deformidades hay que tener un buen control postural, medidas de ahorro articular y, si es necesario, se podrá indicar una ortesis (también conocidas como férulas).

Orientar al paciente hacia la economía articular: El fisioterapeuta y el terapeuta ocupacional son los profesionales que pueden estudiar el entorno en el que se mueve el paciente (ya sea en su domicilio o su trabajo) con el fin de recomendar adaptaciones que faciliten las tareas diarias y a la vez preserven al máximo las articulaciones.

Potenciar la autoestima: se estará potenciando la autoestima cuando se orienta al paciente cuanto al tipo de vida que puede llevar, y las posibilidades que todavía se le ofrece.

Localización de la afectación articular

La afectación articular en la artritis es simétrica y suele progresar de distal (zonas más alejadas del tronco) a proximal.

	Distal		Proximal
	Muñeca, manos		Hombros
	Tobillos, pies		Caderas
	Codos		Columna cervical
	Rodillas		Articulación temporomandibular

Muñeca y manos: La afectación de la muñeca y de las manos, aunque muy deformante, suele ser funcional. La mayor limitación en esta zona se encuentra en la falta de fuerza.

Al ser funcional la afectación en esta localización, se debe insistir en una buena educación gestual y en utilizar las mejoras ergonómicas existentes en el mercado para evitar en la medida de lo posible la evolución de deformidades (utilización de férulas).

El tratamiento de fisioterapia consistirá en la aplicación de baños de parafina como medida antiinflamatoria, baños que el paciente puede seguir realizando en su domicilio; en los casos de inflamación persistente podemos añadir también electroterapia de baja frecuencia, como el baño galvánico. La movilización pasiva suave, los ejercicios de tonificación con pequeñas resistencias (como puede ser la ayuda de una red elástica) y la utilización de ortesis (férulas) de reposo o correctoras.

Hombros: La afectación de los hombros suele tener una alta incidencia, siendo las limitaciones funcionales tanto para las actividades instrumentales de la vida diaria (por ejemplo alcanzar objetos elevados o relativamente pesados), así como las actividades básicas como puede ser el cuidado personal.

Para disminuir el dolor se puede utilizar básicamente la termoterapia por conducción (calor local), combinándola si es necesario con electroterapia de alta frecuencia (preferentemente de onda corta o ultrasonidos). También es recomendable realizar movilizaciones pasivas suaves o autopasivas. Para mantener la fuerza muscular son recomendables ejercicios isométricos, que el paciente podrá seguir practicando en su domicilio.

Codos: La afectación de los codos, aunque menos frecuente, también es invalidante por la inestabilidad que representa. En una fase avanzada, ala inestabilidad se suma la limitación de la movilidad, lo cual dificulta la realización de actividades básicas de la vida diaria como comer, lavarse o peinarse.

El tratamiento de fisioterapia será semejante al del hombro utilizando ortesis de contención, o bien medias elásticas en caso de sinovitis persistentes.

Tobillos y pies: La afectación de los pies en muchos casos suele ir acompañada de edema (inflamación), lo que contraindica la aplicación de termoterapia; la indicación terapéutica aconsejada sería realizar baños de contraste, crioterapia (hielo picado, aire frío), o bien la electroterapia de baja frecuencia. Asimismo, se indica el masaje circulatorio, la posición en declive de las extremidades inferiores y la utilización de medias elásticas compresivas u ortesis sencillas tipo tobillera.

Se recomienda también el ejercicio tanto pasivo, movilizando todas las pequeñas articulaciones del pie y efectuando estiramientos suaves como activo (deambulación sobre superficies inestables de diferentes tipos.

Por último, se recomienda la utilización de calzado adecuado, ya sea ortopédico (de compensación y no de corrección) o convencional que sean anchos, bajos y blandos.

Rodillas: El tratamiento conservador de fisioterapia va dirigido a disminuir el dolor y la inflamación mediante métodos físicos, como la termoterapia por conducción o de alta frecuencia, siempre que no existan contraindicaciones, como puede ser las de tipo circulatorio. En estos casos se podría utilizar la crioterapia, o la electroterapia de alta frecuencia en la modalidad pulsátil, cuyo efecto térmico no es demasiado profundo.

También se debe prevenir o controlar la inestabilidad articular mediante ejercicios suaves de tonificación muscular. En caso de existir ya una inestabilidad lateral, se aconsejará el uso de ortesis (férulas) estabilizadoras. Otros de los objetivos del tratamiento conservador en la rodilla es la prevención del flexo (deformación lateral);para eso se realizan estiramientos suaves de la musculatura posterior, y si es insuficiente se podrá recomendar la utilización de una ortesis posterior de extensión durante el reposo nocturno.

Caderas: Para aliviar el dolor se utiliza preferentemente la termoterapia de alta frecuencia, porque tiene un mayor poder de penetración. Están indicados los ejercicios pasivos suaves, así como el trabajo en suspensoterapia para flexibilizar la articulación; se realiza estiramientos con pesas si hay flexo (deformación lateral) de cadera, están indicados ejercicios de tonificación isométricos e isotónicos con pequeñas resistencias.

Columna vertebral: Cuando un paciente afectado de artritis presenta dolor, acompañado o no de sensación de inestabilidad, ha de evitarse la realización de ejercicios, y podrá ser necesario la utilización de un collarín cervical para viajar en un vehículo;también está recomendado un tratamiento antiálgico antiinflamatorio.

Articulación temporomaxilar: se manifiesta con dolor al masticar. El tratamiento de fisioterapia en este caso consistirá en medidas puramente antiinflamatorias; es de gran utilidad la aplicación de ultrasonidos en su modalidad pulsante a dosis bajas, acompañado de una dieta blanda en las fases más dolorosas para facilitar la masticación.