ASAPAR - Terapias para alivio del dolor

Consideraciones preliminares Dolores reumáticos Técnicas de fisioterapia en el tratamiento del dolor Hidroterapia Terapéutica por calor o termoterapia Terapéutica por frío o crioterapia Terapéutica mediante electricidad (o electroterapia) Ultrasonidos Láser Campos magnéticos pulsátiles (o magnetoterapia)

Consideraciones preliminares

Dentro de una amplia gama de técnicas que se encuentran disponibles para la rehabilitación en la Artritis es importante aclarar que no todas esas técnicas están indicadas a todos los pacientes. La aplicación de cada técnica está condicionada al estado general de salud que presente el paciente en cada momento.

Por lo tanto, es al médico rehabilitador (o fisiatra) a quién corresponde prescribir el tratamiento más adecuado a cada paciente.

Dolores Reumáticos

El dolor se encuentra siempre presente en las enfermedades reumáticas.

El dolor debido a enfermedades reumáticas básicamente es un dolor del tipo somático, dolor que se caracteriza por estar bien localizado en zonas dañadas tales como músculos, articulaciones, ligamentos, huesos y piel.

En la artritis el dolor se caracteriza por ser del tipo inflamatorio, y se manifiesta característicamente durante el reposo en cama, particularmente en la segunda mitad de la noche, siendo en ocasiones tan intenso que despierta al paciente.

El fisioterapeuta debe poseer conocimientos amplios que le permitan valorar el dolor con el fin de establecer un tratamiento adecuado con las técnicas propias de la profesión, o bien remitir al paciente a un especialista cuando el dolor no se resuelva mediante fisioterapia.

Técnicas de fisioterapia en el tratamiento del dolor

Durante la evolución de la enfermedad reumática el paciente pasa por diferentes etapas: inflamatoria (con afectación poliarticular), quirúrgica (con reparaciones de tendones y artroplastias de sustitución - implantación de prótesis) y crónica-degenerativa. En cada una de esas etapas son necesarias técnicas antiálgicas mediante fisioterapia con el objetivo de aliviar el dolor y mantener la movilidad articular, la fuerza muscular y la independencia funcional del paciente. Además, constituyen un complemento indispensable de los medicamentos, permitiendo en ocasiones disminuir (aunque sólo sea temporalmente) la dosis terapéutica.

Se pueden emplear tanto métodos físicos (cambios de temperatura y de presión, electricidad) que proporcionan una acción directa sobre el dolor, como técnicas manuales que incluyen movilizaciones articulares, manipulaciones musculares, ejercicios terapéuticos, etc., mediante los cuales es posible restablecer arcos articulares (amplitud de movimientos), relajar contracturas musculares, reeducar posturas.

Veamos algunas técnicas que se pueden utilizar buscando aliviar el dolor.

Hidroterapia

La Hidroterapia se define como el uso externo de agua con fines terapéuticos; puede ser de aplicación general (o sea, para todo el cuerpo) como puede ser la balneoterapia (utilización de balnearios) en los cuales se disponen de duchas a presión, vapor, etc. (como veremos en nuestra página de balneoterapia), o una piscina climatizada donde se podrán realizar ejercicios recomendados por un fisioterapeuta, que son sumamente beneficiosos por que consigue el fortalecimiento muscular sin sobrecargar las articulaciones. Y de aplicación local cuando la utilización del agua se hace en una determinada región cutánea.

Según la temperatura a que se utilice el agua, la acción terapéutica será mediante calor o frío.

Terapéutica por calor o termoterapia

La analgesia y la sedación son las dos indicaciones más frecuentes de la aplicación de calor local. En la artritis en fase aguda, con la aplicación de calor local se consigue una buena sedación en todas las articulaciones afectadas.

Las técnicas más utilizadas son:

• Bolsa con arcilla. Se calienta la bolsa a una temperatura de 60 ºC y se aplica sobre la piel (protegiéndola con una toalla) durante 20 minutos.
• Almohadilla eléctrica.
• Arcilla colocada directamente sobre la piel.
• Bolsa de agua caliente.
• Bolsa de parafina.
• Baños de parafina a una temperatura de 50-60 ºC. Se consigue un efecto analgésico y un aumento de la elasticidad de la piel.

Como contraindicaciones del calor local se pueden citar las lesiones de la piel, los trastornos circulatorios, la falta de sensibilidad de la piel y el edema (hinchazón blanda) no inflamatoria.

Terapéutica por frío o crioterapia

Con la aplicación de frío se produce una vasoconstricción local directa e indirecta. Dado que la vasoconstricción es el principal mecanismo para reducir la inflamación, el frío es la terapéutica de elección en los brotes inflamatorios agudos de la AR. También es útil después de intervenciones quirúrgicas, reparaciones tendinosas y artroplastia de sustitución (prótesis).

Con la aplicación de frío se produce también una reducción del metabolismo celular que inhibe la liberación de histamina, y que asociado a la vasoconstricción contribuyen a la disminución de la inflamación, e indirectamente del dolor. El tratamiento prolongado con frío produce anestesia, y por tanto produce una relajación muscular

Las modalidades de crioterapia más utilizadas son:

• Bolsas de hielo fragmentado y bolsas de hidrocoloide (gel).
• Inmersión de zonas periféricas en hielo semisólido. éste se obtiene mezclando agua y alcohol en una proporción 3:1.
• Masaje con hielo. Se realiza imprimiendo movimientos circulares a un fragmento de hielo sobre la zona a tratar.
• Baños de contraste. Se alterna inmersiones en agua caliente (38-40 ºC) durante 5-10 minutos con inmersión en agua fría durante 15-20 segundos.
• Crioaeroterapia. se fundamenta en la aplicación de aire frío (-28 ºC) sobre la piel del paciente, en movimientos de vaivén a fin de evitar un enfriamiento demasiado brusco de la piel.
• Aerosoles.

No se recomienda la aplicación de frío si el paciente padece alguna cardiopatía, o tiene una mala circulación de la sangre.

Terapéutica mediante electricidad (o electroterapia)

La electroterapia consiste en aplicar en la zona afectada corrientes eléctricas de baja intensidad y de diferentes frecuencias para conseguir un efecto terapéutico, en el caso de la AR, el alivio del dolor y la inflamación.

Las corrientes que integran toda la gama de la electroterapia se clasifican en tres grupos:

• Corrientes de baja frecuencia (800 Hz)
• Corrientes de media frecuencia (de 800 a 20.000 Hz)
• Corrientes de alta frecuencia (de 20.000 a 500.000 Hz)

Corrientes de baja frecuencia (800 Hz)

Pueden ser de tres tipos:

• Galvánicas puras o continuas.
• Galvánicas interrumpidas.
• Diadinámicas.

Corriente galvánica pura o continua: la corriente es constante cuanto a la polaridad e intensidad. Con la aplicación de corriente continua se está favoreciendo la acción antiinflamatoria, así como una acción analgésica (disminución del dolor) debido a una disminución de la tonicidad de las fibras nerviosas simpáticas - que son las que conducen la sensación del dolor hasta el cerebro.

La mayor dificultad en la aplicación de la corriente galvánica reside en la sensación de corriente altamente desagradable, aunque con las técnicas actuales se ha conseguido otras modalidades de corriente terapéutica con escasa percepción cutánea.

Dos métodos de aplicación galvánica en la artritis son los baños galvánicos y la iontoforesis. Mediante el baño galvánico pueden tratarse amplias zonas del cuerpo, aunque son las manos y los pies su indicación más frecuente. La técnica consiste en sustituir uno de los eletrodos por una cubeta aislante con agua templada en que se introduce la zona a tratar. La iontoforesis consiste en la administración percutánea de medicamentos con la ayuda de la corriente continua.

Corrientes galvánicas interrumpidas: es un tipo de corriente en que los tiempos de impulso son superiores a los 20 milisegundos. Su utilización más característica es la producción de contracciones de los músculos con inervación normal. En la artritis están indicadas en la reeducación del músculo que ha disminuido su capacidad por desuso o insuficiencia muscular después de un brote inflamatorio.

Corrientes diadinámicas (o moduladas): son formas combinadas de corriente con una frecuencia entre 50 y 100 Hz;la parte galvánica se aplica al mismo tiempo que la forma sinusoidal (alterna). Con esta técnica se consigue una analgesia considerable en dolores crónicos de los procesos reumáticos.

Electroestimulación transcutánea (TENS)

ésta consiste en la aplicación de una corriente eléctrica de baja frecuencia mediante electrodos colocados directamente sobre la superficie cutánea correspondiente a la zona dolorosa.

La electroestimulación actúa básicamente de dos formas:

• Una acción directa sobre los impulsos nerviosos, cuya finalidad sería la de encubrir en cierto modo el mensaje doloroso hacia el cerebro.
• Una acción a largo plazo, favoreciendo la elaboración de endorfinas (un tipo de proteína) por el propio organismo.

La eficacia de esta modalidad de aplicación de corrientes de baja frecuencia reside, en gran parte, en la reducidas dimensiones del aparato que facilita el transporte, pudiéndose conectarlo tan pronto aparezca el dolor

Corrientes de media frecuencia (800-20.000 Hz) interferenciales

Dentro de la gama de corrientes aplicadas mediante electrodos directamente sobre la piel del paciente, las interferenciales de media frecuencia han supuesto un avance terapéutico importante, sobretodo en relación con la corriente galvánica, ya que se obtienen ventajas significativas tales como:

• Escasa sensación de corriente
• Dosificación elevada sin sobrepasar el umbral.

El principio por el que se obtienen estas corrientes consiste en la aplicación de dos circuitos de corrientes independientes: uno fijo a 4000 Hz y otro de frecuencia variable a 4100 Hz. De la diferencia entre ambos resulta una nueva corriente nueva, ondulante, de baja frecuencia que va de los 1 Hz hasta los 100 Hz. Veamos la aplicación de varias gamas de frecuencia:

• 1 a 10 Hz: se estimula la movilidad en casos de rigidez.
• 10 a 25 Hz: indicada en trastornos circulatorios venosos.
• 25 a 50 Hz: estimulación de la contracción muscular
• 50 a 80 Hz: analgesia de larga duración
• 80 a 100 Hz: acción sedante sobre las perturbaciones neurovegetativas, que atenúa gracias a su acción simpático-tónica. Acción analgésica rápida, pero de menor duración.

Corrientes de alta frecuencia (20.000 a 500.000 Hz)

Se las denomina también oscilantes, ya que cambian su polaridad tan rápidamente que no estimulan nervios sensitivos o motores. Se produce una energía radiante que no produce sensación desagradable ni produce quemaduras y que produce determinados efectos, entre ellos calor.

Onda corta y microondas

Onda corta: en esta técnica se genera una corriente alterna de alta frecuencia que produce ondas electromagnéticas de radiodifusión con una longitud de onda de 11 metros. El efecto principal de la diatermia por onda corta en los tejidos es la producción de calor. Esta técnica es más efectiva en partes del cuerpo que no contengan demasiada grasa, por eso son más efectivas aplicadas en las articulaciones.

El aumento de temperatura resulta efectivo para aliviar el dolor, debido probablemente al efecto sedante sobre los nervios sensitivos.

Microondas: Se trata de ondas electromagnéticas cuya longitud de onda se sitúa entre los rayos infrarrojos y las ondas cortas. Este tipo de onda produce calor donde haya líquido (como puede ser la sangre) y por eso produce calor por ejemplo en los músculos, y no calienta donde haya mucho tejido adiposo (grasa). Aunque no es una terapia eficaz en lesiones profundas por su escasa penetración, resulta muy útil para el tratamiento de lesiones musculares, ya que proporciona relajación y analgésia de la musculatura contracturada.

Ultrasonidos

El fundamento de esta técnica son ondas longitudinales de presión, de frecuencia superior a los 20.000 Hz. Las propiedades generales de estas ondas son las mismas que las de las ondas sonoras.

El transductor es el instrumento de aplicación del ultrasonido y el lugar donde se produce la conversión de la señal eléctrica en movimiento mecánico y de éste en sonido. La energía captada por el transductor se transmite al cuerpo del paciente en forma de vibración mecánica.

Efectos biofísicos producidos por los ultrasonidos

Mecánico: Denominado también micromasaje celular, se deriva de la propagación de las ondas ultrasónicas en los tejidos; éstas generan un movimiento vibratorio de las partículas, con desplazamientos mínimos pero que dan lugar a compresiones y expansiones alternantes de varias atmósferas. Como consecuencia se producen:

• Cambios de volumen de las células
• Cambios en la permeabilidad de las células
• Mejoría en los intercambios metabólicos

Térmico: como consecuencia del micromasaje celular generado por el efecto mecánico se produce un aumento de calor por fricción.

Cambios biológicos: son desencadenados tanto por el efecto mecánico como por el térmico.

Estimulación de la circulación sanguínea: los tejidos responden al efecto térmico con una vasodilatación, que contribuye a la disminución de la excitabilidad de las fibras nerviosas.

Estimulación de la capacidad regenerativa tisular (de los tejidos): se ve favorecida por las vibraciones mecánicas.

Intensificación de la permeabilidad de las membranas: a consecuencia de las vibraciones mecánicas, el fluido tisular (de los tejidos) es forzado a través de la membrana celular, favoreciendo la reabsorción del edema (cúmulo de líquidos).

Reducción del dolor: Son muchas las enfermedades susceptibles de ser tratadas con ultrasonidos, entre las que tienen un papel relevante las sinivitis (inflamación de la membrana sinovial, característica en la artritis) tanto articulares como tendinosas (en los tendones).

La forma de aplicación más usual es mediante el contacto directo del cabezal con la zona a tratar, mediante la utilización de sustancia transmisora (gel, vaselina, etc.). Para pies y manos se utiliza la técnica indirecta a través de un líquido acoplador, generalmente agua.

Láser

El Láser está constituido por un haz de radiación luminosa de gran potencia. En medicina física, los láseres más utilizados son los de luz visible a infrarroja. Como en todas las modalidades electroterapéuticas que actúan a través de radiaciones, tan sólo es eficaz la radiación absorbida. La densidad es un factor de influencia en cuanto a la absorción, siendo por tanto los huesos un tejido especialmente receptivo.

Efectos bioquímicos: Liberación o interrupción de producción de histamina y serotonina (que son sustancias mediadoras en una inflamación). Con la liberación de estas sustancias se reduce la inflamación.

Efecto terapéutico: se interrumpe la producción de sustancias mediadoras de la inflamación como son las prostaglandinas. Consiste en:

• Bloqueo en la producción del estímulo nervioso sensitivo al impedir la despolarización de la membrana de las células.
• Estímulo de la producción de betaendorfinas centrales, que son sustancias que actúan con un efecto analgésico (disminución del dolor).

Acción antiinflamatoria: el láser ejerce un efecto regularizador sobre la circulación y la reducción de edemas (hinchazón).

Campos magnéticos pulsátiles (o magnetoterapia)

Es una terapia que usa los campos magnéticos pulsantes, utiliza la propiedad del flujo electromagnético de actuar a niveles orgánicos: a nivel celular, con reducción de edemas e inflamaciones y, como consecuencia, la aceleración del proceso de reparación de tejidos y huesos. Debido a esta aceleración del proceso de reparación de tejidos y huesos, la magnetoterapia es recomendable para consolidación de fracturas y la osteoporosis; esta última es la indicación más habitual en los pacientes con artritis, lográndose el alivio del dolor, especialmente en los casos de aplastamiento vertebral.

Veamos ahora una serie de efectos producidos por la magnoterapia:

Efectos terapéuticos directos:

• Repolarización de la estructura proteica de la célula
• Reducción del edema y la inflamación
• Activación de los procesos de reparación de los tejidos óseos y blandos.

Efectos terapéuticos por acción refleja sobre el sistema nervioso central:

• Activación del sistema inmunitario
• Regulación de la función endocrina
• Acción sedante y espasmolítica
• Normalización del sueño

Efectos terapéuticos por acción refleja periférica:

• Acción vasodilatadora
• Disminución de la viscosidad de la sangre.